Лечение ротавируса у взрослых и детей — рекомендации врача

Педиатр Иван Коновалов рассказывает про лечение ротавируса и вирусных инфекций у взрослых и детей.

Диарейный синдром вызывает достаточно большое количество смертей по всему миру. Что касается ротавирусной инфекции, цифры летальных исходов достигают до 1 млн чел в год. Это большие показатели, инфекция является одной из ведущих причин смертности, в первую очередь детей раннего возраста.

Виды вирусных диарей

Ротавирус относится к группе вирусов, которые поражают тонкий кишечник у человека. Помимо самого вируса, к группе вирусов относится также целый ряд вирусов. Ротавирусная инфекция наиболее характерна для внутрибольничных инфекций, детей до 2-х лет и лиц старшего возраста (от 60-65 лет), особенно в организованных коллективах (дома престарелых и пр.).

Что касается практически здоровых людей, которые не попадают в стационары, но испытывают похожие симптомы, зачастую вызываются норовирусной инфекцией. Их тоже существует очень большое количество, поэтому люди, переболев одним типом, могут заболеть впоследствии другими типами этих инфекций.

Также ряд инфекций, вызывающих воспаление верхних дыхательных путей (ОРВИ), тоже могут играть роль в формировании кишечного синдрома. Одним из первых в этой линейке стоят аденовирусная инфекция, в летне-осенний сезон — энтеровирусная инфекция.

Все диареи подразделяются на 2 типа: водянистый и неводянистый стул. Водянистые диареи (в особенности у детей раннего возраста) могут приводить к обезвоживанию. В случае неводянистых (инвазивные) на первом месте идет поражение стенки кишечника с воспалительным синдромом, изменением стула, слизью и прочими неприятными вещами.

90% — водянистые диареи, вызываемые вирусными инфекциями. Большинство из этих процессов абсолютно самопроизвольно проходят, не требуя практически никакой терапии.

К примеру, ротавирус у взрослых людей, которые с ним уже встречались в детском возрасте, протекать может вообще бессимптомно. Или на 1-2 дня могут возникнуть тошнота, рвота, повышение температуры. Это называется абортивной формой, которая не сопровождается дальнейшим развитием собственно диареи, водянистого обильного стула.

к оглавлению ↑

Механизм формирования водянистой диареи

Вообще, механизм формирования водянистой диареи вирусной этиологии более-менее однотипен.

Всасыванием жидкости в нашем организме заведует в основном тонкая кишка. В тонкой кишке клетки, выстилающие поверхность, содержат большое количество выростов — микроворсинок. Это значительно повышает площадь всасывания. Так вот, вода может всасываться только по принципу градиента концентрации. Представим, что есть полупроницаемая мембрана, и с одной стороны этой мембраны будет много соли, а с другой мало. Если мы нальем воду, то она пойдет в сторону высокой концентрации соли.

Кишечник является точно такой же мембраной, которая отделяет внутреннее пространство кишки от кровеносного русла. И всасывание в кровеносное русло воды в тонком кишечнике может проходить только при меньшей концентрации электролитов/солей в просвете кишки, по сравнением с просветом сосудов. Только тогда жидкость тогда пойдет в сосуды.

Если это соотношение меняется как в случае кишечных инфекций, вода перестает всасываться. Она идет транзитом в толстую кишку и выбрасывается в унитаз.

к оглавлению ↑

Воздействие ротавируса на организм

Вирус сам по себе клетки даже не поражает напрямую. Он инфицирует выстилку эндотелия тонкой кишки и поражает ворсинчатый слой. У тонкой кишки есть такое свойство как пристеночное пищеварение. Эти ворсинки выделяют специальные ферменты, расщепляющие сахар. Многие жидкости, поступающие в организм, содержат сахара. Например, у грудного ребенка это лактоза — молочный сахар. Но лактоза — достаточно крупное соединение. Чтобы его перевести в глюкозу (мономер), должны работать ферменты пристеночного пищеварения ворсинок кишки. И глюкоза беспрепятственно проходит в просвет сосуда вместе со всасываемой водой. Это нормальный процесс усвоения — всасывания жидкости.

А когда вирус, поражающий тонкую кишку, инфицирует клетки, на поверхности которых находятся микроворсинки, последние начинают погибать. Т.е. клетка жива, но ферментов, которые должны расщеплять сахара, практически не остается.

В результате в просвете кишки накапливаются сахара, которые не смогли быть расщеплены и не всосались в сосуды. Соответственно, повышается концентрация этих сахаров и они создают осмотическое давление. Т.е. они сами по себе блокируют тот самый градиент концентраций.

В результате вода с сахаром не всасываются вообще, а идет дальше в толстую кишку. В толстой кишке живут бактерии, которые способны эти сахара усваивать, но уже с выделением углекислоты. Углекислота как в газированном напитке вызывает пену, растяжение петель толстой кишки.

к оглавлению ↑

Симптомы вирусной диареи

Соберем все это в стандартную клиническую картину стандартной вирусной диареи. Инкубационный период 3-5 дней, человек болеет остро, нарушается общее самочувствие, повышается температура тела. На этом уровне люди, встречавшиеся ранее с вирусом, могут победить инфекцию полностью.

У ряда людей развивается рвота, вирус проникает в тонкую кишку, провоцируя описанные выше события. Соответственно, у пациента в это время начинается метеоризм (вздутие живота, растяжение петель кишки, вызывающее болевой синдром). Дети, например, жалуются на боль в животе, которая проходит после акта дефекации. Стул при этом практически жидкий, мутноватый, пенистый, с кислым резким запахом за счет спиртов и кислот.

Иммунитет на вирус реагирует достаточно быстро: после 3-5 дня от начала болезни вирус уже можно даже не найти. А диарейный синдром может сохраняться длительное время. Так как ворсинчатый слой может восстанавливаться до 10-14 дней. Особенно если человек не соблюдает необходимую диету. Если у него продолжают поступать сахара, которые он не может усваивать, диарея будет продолжаться.

Таким образом, проблемы, связанные с поносами, связаны в первую очередь с обезвоживанием. Детский организм в процентном соотношении содержит гораздо больше воды, чем у взрослого человека. И соответственно, от дефицита усвоения воды дети начинают страдать гораздо раньше, чем взрослые.

к оглавлению ↑

Опасность обезвоживания

Существуют определенные клинические признаки обезвоживания, которые говорят о том, что ребенок уже сам не справляется. И той воды, которую он потребляет при сохраняющихся потерях с рвотой или поносом, уже начинает не хватать. Почему это опасно?

Потому что наша внутренняя система напрямую зависит от крови, которая переносит в себе большое количество микроэлементов, глюкозы. Последние участвуют в большом количестве обменных процессов. В том числе именно жидкость в крови поддерживает нормальный уровень артериального давления. А оно в свою очередь должно держать в тонусе все органы и системы.

При обезвоживании начинает страдать кровеносное русло, т.к. жидкость из сосудов продолжает выделяться с почками. Почки, выделяя воду, обратно эту жидкость не получают, потому что вода не всасывается через кишечник. В результате, получается обеднение кровотока.

В итоге будет попытка организма сохранить нормальное давление в самых главных органах, позволяющих нам выживать. Это сердце и ЦНС. А в почках кровоток начинает страдать. Почки, помимо того, что выделяют жидкость — сохраняют водный баланс, заведуют тем, сколько выделяется минералов, токсинов, продуктов метаболизма. Поэтому при обеднении кровотока через почки начинается почечная недостаточность. Острая почечная недостаточность является одним из самых жизнеугрожающих состояний при резком обеднении кровотока.

к оглавлению ↑

Обезвоживание у детей

У детей процесс обезвоживания может занимать 1-3 дня, состояние обезвоживания может наступать молниеносно. К этому можно присовокупить отсутствие жажды, часто характерное для детей в состоянии интоксикации. Они очень плохо себя чувствуют, капризничают, у них высокая температура. Из-за нее они также теряют воду с потом, и они отказываются пить.

В том числе при нерациональном выпаивании у ребенка может начаться неукротимая рвота. Потому что объем потребляемой жидкости провоцирует раздражение ЖКТ. Тот объем жидкости, который у здорового ребенка был адекватный, у ребенка с воспалительным процессом спровоцирует рвотные позывы. И он будет терять влагу еще и через рот.

Опасность неукротимой рвоты в том, что с ней человек теряет хлор. Хлор — один из самх важных микроэлементов, участвующих в поддержании баланса калия в крови. У человека могут возникнуть необратимые изменения в сердечной мышце.

Таким образом, комплекс проблем, связанных с водянистыми диареями, определяется именно осложнениями — обезвоживанием, а не течением самой болезни.

к оглавлению ↑

Симптомы обезвоживания

Умеренные симптомы

• сухость во рту
• сонливость, утомленность
• сухая, прохладная кожа
• головная боль
• запор
• головокружение, потеря ориентации
• крайне малое количество слез при плаче или их отсутствие
• малый объем урины при мочеиспускании
• мышечные спазмы

Тяжелые симптомы

• чрезвычайное чувство жажды
• раздражимость и спутанность сознания
• запавшие глаза
• экстремально сухая кожа, не принимающая изначальную форму после щипков
• учащенное дыхание
• лихорадка
• в самых серьезных случаях — делириум (расстройство сознания) или потеря сознания

Младенцы и дети наиболее уязвимы к последствиям обезвоживания. Нужно немедленно реагировать, если у детей появляются следующие симптомы.

к оглавлению ↑

Умеренные симптомы у детей

• редкое мочеиспускание (для младенцев — менее шести влажных подгузников в день)
• пассивное участие в играх
• сухость во рту
• малое количество слез во время плача
• впалость родничка на голове
• жидкий стул (в случае диареи как причины обезвоживания), но если обезвоживание вызвано отсутствием питья — объем испражнений значительно сократится

Тяжелые симптомы у детей

• повышенная суетливость
• запавшие глаза
• мочеиспускание один или два раза в день

Хроническое обезвоживание пагубно влияет на органы и может привести к образованию камней в почках, запорам и дисбалансу электролитов. Это, в свою очередь, может привести к мышечным спазмам. Независимо от степени обезвоживания, которой вы подверглись, восполнение жидкости в организме является крайне важной задачей.

к оглавлению ↑

Сезонность болезни

Вирусные диареи наиболее характерны для осенне-зимне-весеннего периода, когда понижается температура на улице. А для кишечных инфекций бактериальной природы, поражающих в основном стенку кишки, характерен скорее теплый сезон. Понимая это, мы можем предполагать, чем вызван понос — вирусом или бактерией.

Итак, вирус вызывает диарею, та — обезвоживание. Все проблемы связаны не с вирусом, а с неадекватным балансом жидкости в организме.

к оглавлению ↑

Заразность ротавирусной инфекции

Инфекция является энтеральной — для развития патологического процесса вирус должен попасть в ЖКТ. Иных способов инфицировать стенку кишки у ротавируса нет. Однако, существуют вирусы, способные вызывать как диарейный синдром, так и острые респираторные инфекции (аденовирус, энтеровирус). При этих вирусных инфекциях один человек может чихать и кашлять, а второй болеет с кишечным синдромом. Это сильно запутывает, потому что начинают думать, что ротавирусная инфекция передается воздушно-капельным путем.

Поэтому называть ротавирусом любой понос с температурой и обильным водянистым стулом неправильно. В основном ротавирус — внутрибольничная инфекция или в закрытых коллективах. А среди здоровых людей большой процент таких инфекций вызывает норовирус.

к оглавлению ↑

Механизм и пути распространения ротавируса

Любая инфекция реализуется следующим образом: есть возбудитель и есть восприимчивые к возбудителю клетки. Термин: тропизм/тропность возбудителя к органам и тканям. Для вирусных диарей: тропизм возбудителя к клеткам тонкой кишки. Единственный вариант попасть — через рот.

Но есть исключение: чем меньше ребенок, тем чаще его кишечник реагирует неспецифически на практически любой воспалительный синдром. Т.е. у ребенка первого полугодия грипп довольно часто протекает с кишечным синдромом. Это связано с особенностями иммунной системы. Вирус кори также может вызывать серьезный кишечный синдром вплоть до обезвоживания.

к оглавлению ↑

Механизм заражения

Фекально-оральный или энтеральный (энтерон — тонкая кишка).

Пути заражения ротавирусом

• Контактно-бытовой: через горшок, бактерии с которого разносятся руками ребенка по все квартире, через ручки дверей в офисе.
• Капельный: при неукротимой рвоте капли могут разлетаться до 1,5-2-х метров.

Профилактика ротавируса

Мытье рук — самый лучший способ профилактики любых инфекций. Но в тесных коллективах как правило болеют все.

Лечение ротавируса. Вопрос — ответ

Стоит ли диагностировать инфекцию или просто лечить симптомы?

Для пациента, болеющего на дому, расшифровка вируса обычно не принципиальна.

Отравление несвежими продуктами может давать схожие симптомы?

Как правило, нет. Так как отравление достаточно быстро дает реакцию верхних дыхательных путей: тошноту и рвоту.

Ротавирус — болезнь грязных рук. Как держать руки в чистоте?

Вирус достаточно неустойчив при воздействии внешних агентов. Погибает и при УФ облучении, при воздействии обычным мыльным щелочным раствором, спиртовыми, хлорсодержащими растворами.

Если человек дома заболевает, желательно ограничить с ним контакт, иметь отдельную посуду, полотенце.

Мытьё рук — лучшая профилактика.

к оглавлению ↑

Какое мыло использовать: антибактериальное или обычное?

Если вы как следует моете руки, запястья, обычного мыла вполне достаточно.

Можно ли что-то принять при первых признаках инфекции, чтобы избежать осложнений?

В СССР и РФ разработаны довольно эффективные методы профилактики тяжелых форм диарей. Они заключаются в ведении сорбентов и живых бактерий бифидо и лакто. Однако во многих странах они не признаются как действенные. Хотя нарастает количество исследований, утверждающих, что ряд биопрепаратов (содержащих содружественные микроорганизмы: бифидо, лакто, некоторые сахаромицеты) позволяют вытеснять вирус из кишечника. Они производят противовоспалительные вещества, антибиотикоподобные вещества в толстой кишке и модулируют иммунный ответ.

Цель сорбентов — всосать на себя токсины. Считается, что некоторые сорбенты могут всосать на себя даже вирусы. Поэтому раннее назначение этих групп препаратов в некоторых случаях действительно помогает.

Рекомендуемые сорбенты: смекта, неосмектин. Активированный уголь плох тем, что неизбирателен, может всасывать нужные вещества из пищи.

Для повышения эффекта сорбентов в таблетках их нужно разжевывать, чтобы увеличить площадь активной поверхности. Также сорбенты не работают без присутствия жидкости, их употребляют с обильным питьем.

Эффективен энтеросгель. Но если у ребенка возникает рвотный рефлекс на препарат, вы только ухудшиет его состояние.

к оглавлению ↑

Можно ли использовать крепкий алкоголь как средство профилактики?

Нет. Все случаи предотвращения относятся к мужчинам среднего возраста, которые этими инфекциями раньше уже болели. И болезнь у них протекает легче за счет этого.

Влияет ли на заболеваемость наполненность желудка?

Не влияет. Хотя теоретически, если ребенок употребляет инфицированную пищу на голодный желудок, то концентрация пищеварительных соков будет выше. И теоретически вирус может разрушиться пищеварительными ферментами.

Как бороться с обезвоживанием?

Регидратация — процесс восстановления баланса воды в организме. Если воды недостаточно в течение суток, у пациента может развиться почечная недостаточность.

В течение первых 6 часов мы обязаны восстановить весь потерянный объем (сравниваем вес ребенка до и во время болезни). Восстанавливать баланс воды можно орально и через вену (парентеральная регидратация).

Если в течение 6 часов за счет обильного питья не удалось довести вес до нормы, применяются экстренные мероприятия.

Для определения состояния обезвоживания контролируют артериальное давление и другие симптомы. Нарушается общее самочувствие, возникает возбуждение, губы и слизистые оболочки (ротовая полость, глаза) становятся сухими, появляется бледность. Потом возбуждение сменяется угнетением, сонливостью — очень неблагоприятный признак.

Пока ребенок болеет с температурой, красный, кричит — все в порядке. Как только он становится вялым, неразговорчивым, заторможенным, ему хочется свернуться калачиком, любому родителю/педиатру надо бить тревогу.

к оглавлению ↑

Нужно ли бороться с рвотой?

Да, использование специализированнных противорвотных показано, как оральных, так и в уколах (когда оральные не усваиваются). Старый проверенный препарат Церукал, колется внутривенно или внутримышечно.

Надо ли при первых симптомах рвоты и диареи давать ребенку противорвотное?

В первые 1-2 суток, пока у ребенка воспалительный процесс, связанный именно с вирусом, еще активен, дача противорвотных может облегчить дальнейший выход из ситуации. Из-за наличия побочных эффектов рекомендуется посоветоваться с врачом. Все зависит от интенсивности рвоты.

Что нужно давать от обезвоживания?

Препарат Регидрон по своим осмотическим свойствам является гиперосмолярным. Если мы введем этот раствор в просвет кишки, где и так много нерасщепленного сахара, составляющего осмотическое давление, то диарейный синдром мы можем просто усилить.

Можно использовать Биорегидрон, оральные регидратационные соли (ОРС), Хумана электролит, морковно-рисовый регидратант. Самое важное жидкость, человека можно выпаивать просто водой (чай, сильно разбавленные соки). Важно исключить молочные продукты.

к оглавлению ↑

Диета при диарейных инфекциях

Диета БРАТ (от англ.) — основа для любых кишечных инфекций, сопровождающаяся жидким стулом.

Б — бананы, Р — рис, А — apple pure — яблочное пюре, Т — тосты.

Исключается механическое повреждение стенки кишки, нет грубой клетчатки.

Грудным детям отменять молоко не надо. При искусственном вскармливании на время болезни можно попробовать перевести ребенка на без/низколактозные смеси. Также можно включить фермент лактазу. Для облегчения расщепления пищи можно использовать панкреатин и его производные, но когда уже появился аппетит.

к оглавлению ↑

Нужно ли останавливать диарею?

Диарея — защитный механизм, происходит удаление большого количества вируса. Если заблокировать диарейный синдром, пациенту станет намного хуже, усилятся условия для интоксикации. Поэтому при вирусных диареях блокировать диарейный синдром ни в коем случае нельзя.

Какие еще могут быть осложнения кроме почечной недостаточности?

Когда давление падает, особенно в ЦНС, в мозге, у человека начинает отключаться сознание вплоть до судорожного синдрома и комы. Гибель может наступать за счет обеднения кровотока по важнейшим органам и системам.

Также за счет обезвоживания может наступать дефицит K, Ca, Mg. Может наступать общая сердечная недостаточность, в том числе остановка сердца. Поэтому поддержка электролитов в жидкостях должна быть адекватной, не чрезмерной.

к оглавлению ↑

Правда, что ребенок сегодня может быть здоров, а через сутки лежать в критическом состоянии из-за обезвоживания?

Именно так. Чтобы это предотвратить, надо знать критерии обезвоживания:

• потеря массы тела;
• снижение мочеотделения (вплоть до отсутствия — анурия) — говорит о том, что нет воды в кровяном русле;
• симптомы возбуждения со стороны ЦНС на первой стадии (учащенный пульс и дыхание) сменяются бледностью, вялостью, слабостью, угнетением сознания, понижением артериального давления, когда масса тела снижается более чем на 5% и начинают страдать органы и системы.

к оглавлению ↑

Сколько времени действует иммунитет после вируса? Как его усилить, возможно ли вакцинирование?

Если в детстве более ротовирусом, во взрослом возрасте болеют менее тяжело, хотя это связано и с отличием организма взрослого от ребенка.

Против норовирусов вакцины не существует, против ротавирусов — существуют. Вакцины против ротавирусной инфекции применяются у детей до года. В РФ используется вакцина Рототек: защита от 5 различных вирусов, вводится трехкратно. Первая доза вводится не позднее 12 недель ребенка. Интервал между прививками должен составлять 1,5-2 месяца. Третья должна быть введена до 8-месячного возраста, в противном случае курс считается бесполезным.

Поэтому стандартная нормальная схема вакцинации по месяцам: 2, 4, 6 месяцев. Вакцина может нормально сочетаться с другими вакцинами, принимается орально. Даже если ребенок срыгивает, считается, что этап курса пройден.

Вакцина есть не во всех клиниках, поэтому можно пройти платно в частной, если в вашей поликлинике ее нет.

к оглавлению ↑

Могут ли повторно заражаться члены больших семей?

Выделение ротавирусов с фекалиями может продолжаться до 20 дней.

Ротавирус — новое явление?

Болезнь существовала всегда, но в последнее время жизнь сильно изменилась. Возможно, раньше санэпиднадзор был строже, хотя бы в плане мытья рук.

Почему наиболее распространено заболевание на морском побережье? Загрязнение прибрежных вод, общепит?

Вспышки связаны со скученностью людей, которые до этого вместе никогда не были. И статистически шанс подхватить инфекцию у них многократно возрастает.

Морская вода — неплохой антисептик, предотвращает заражение. В основном оно происходит в закрытых бассейнах, пищевым путем.

Можно ли отличить симптомы гриппа от ротавирусной инфекции?

Если в семье все болеют гриппом, значит, это скорее всего грипп. Если ребенок был вакцинирован, значит, это скорее не грипп. Существуют тест-системы на гриппозную инфекцию. Диарейный синдром характерен больше не для гриппа.

Лечение ротавируса. Основные выводы

• Ротавирус опаснее всего для детей до 1 года и взрослых старше 65 лет.
• Ротавирусу характерно внутрибольничное инфицирование, норовирус протекает более мягко в домашних условиях.
• Болезнь проходит самостоятельно, но нужно предотвращать осложнения. Основное осложнение — обезвоживание.
• Жидкость нужно давать малыми порциями (десертная ложка)каждые 15-20 минут.
• Если оральную регидратацию провести невозможно, нужно вводить жидкость внутривенно, но не отменяя оральной.
• Профилактика возможна только в случае ротавирусной инфекции маленькому ребенку.
• Выпаивание водой, чаем, соками. Нельзя применять антибиотики, кишечные антисептики (энтерофурил, эрцефурил). На вирус они влияния не оказывают, но могут активировать патогенную микрофлору кишечника.
• Основные используемые препараты: энтеросорбенты, пробиотические препараты (лакто, бифидобактерии), даются длительным курсом 2-3 недели в качестве восстановления. Можно разгрузить поджелудочную железу с помощью соответствующих ферментов.

к оглавлению ↑

Видео

Материал подготовлен на основе лекции Ивана Коновалова о ротавирусе и вирусных инфекциях.